แบบประเมิน

ข้อมูลพื้นฐาน

คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมายขีดถูก  ลงใน r หรือเติมข้อความ
ลงในช่องว่างตรงตามความเป็นจริง

1.  ชื่อ

     rนาย rนางสาว ................................. 
      อายุ...............ปี        

2. วันเกิด ......................................................

3. ที่อยู่ปัจจุบัน ................ หมู่ ........ ตรอก/ซอย...........
ถนน.......... อำเภอ .............. จังหวัด .....................

4 เบอร์โทรศัทพ์ที่ติตต่อได้ ..........................

5. สถานภาพ

     r  โสด  r  สมรส  r  หย่าร้าง/ แยกกัน    

ชื่อคู่สมรส............................ อายุ ...........

6. อาชีพ

 rรับราชการ  rพนักงานบริษัทเอกชน           
 rพนักงานรัฐวิสาหกิจrประกอบธุรกิจส่วนตัว         
rอื่นๆ (โปรดระบุ ………………………)

7.  รายได้เฉลี่ยต่อเดือน

rต่ำกว่า 10,000 บาท  r10,000 - 25,000 บาท          
r25,000 - 30,000 บาท r35,000  - 40,000 บาท 
r45,000 - 50,000 บาท rมากกว่า 50,000 บาท

ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ

8. กรุ๊ปปเลือด

     r  A    r  B  r  O r  AB

9.  ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่

     r  ไม่มี

     r  มีโรคประจำตัว โปรดระบุ…………………

10.  ใน1ปี ท่านไปตรวจสุขภาพกี่ครั้ง

 r ปีละ1-2ครั้ง    r  ไม่เคยไปตรวจเลย             
r  อื่น ๆ ……………………   

ข้อมูลทั่วไป   

11.  ชอบเด็กผู้หญิง/ผู้ชายมากกว่ากัน

 r ผู้หญิง เพราะ..................................       

 r ผู้ชาย เพราะ....................................
12. กิจกรรมยามว่าง (ตอบได้มากกว่า1ข้อ)

  r ดูหนัง/ฟังเพลง r ไปช้อปปิ้ง  r  อ่านหนังสือ  

  r ออกกำลังกาย  r  ปลูกต้นไม้ r อื่นๆ(โปรดระบุ.............)

13. จำนวนน้องบุตรที่ อยากมี

  r  1 - 2 คน r  3-4 คน r  อื่น ๆ ...........

 14. คุณมีวิธีการดูแลสุขภาพระหว่างการตั้งครรถ์ของคุณอย่างไร   

.....................................................................

......................................................................

.....................................................................

 15. "ครอบครัว"  สำหรับ คุณ เปรียบเสมือน

.....................................................................

.....................................................................

....................................................................

วิธีแก้เซ็ง ;)

1. ลองหาหนังสือที่ชอบอ่าน .. ควรจะอ่านหนังสือ “ขำขัน” ไม่ควรอ่านหนังสือนิยาย ประเภทรักไม่สมหวัง ชอกช้ำ พระเอกตาย นางเอกโดนจับไปจำหน่ายตั๋ว เพราะมันจะทำให้คุณหดหู่ยิ่งขึ้น

2. ไปเช่าหนังมาดู .. หนังตลกก็ดีน๊ะ อย่าดูหนังเศร้าล่ะ .. ถ้าจะดูหนังผีก็ดู หนังผี ฮา ๆ .. อย่าดูอะไรที่มันสยองน๊ะ .. เพราะมันอาจจะทำให้คุณอยากเป็นผีได้ ..

3. ไปเดินห้าง .. เดินดูของ เดินดูเสื้อผ้า .. เดินเหล่สาว .. เดินมองหนุ่ม ๆ แล้วแต่ชอบเลยจ้า …. จะช้อปให้แหลก ก็ตามสบาย (ระวังเป๋าแฟบล่ะ)

4. ไปออกกำลังกาย .. ไม่ว่าจะเป็น โยนโบลลิ่ง ว่ายน้ำ ฟิตเนส เต้นแอโรบิค วิ่ง ปิงปอง เปตอง ฟุตบอล แบทบินตัน บาสเกตบอล วอลเลย์บอล ขว้างจักร พุ่งแหลม (แล้วแต่ถนัดเลย) ฯลฯ

5. ไปหาอะไร อร่อย ๆ ทาน .. เลือกร้านที่บรรยากาศดี ๆ ไม่น่าเบื่อ มีอะไรแปลกใหม่ท้าทาย .. น่าตื่นเต้น

6. ชวนเพื่อน ๆ คนสนิท ไปนั่งเมาท์กาน .. เมาท์แก้เซ็ง ( อย่าเมาท์เรื่องการเมืองล่ะ 55+ )

7. ไปเที่ยวทะเล สวนสนุก เที่ยวป่า เที่ยวเขา เที่ยวน้ำตก เที่ยวสวนสัตว์ เที่ยวพิพิธภัณฑ์ .. ฯลฯ ถ้ามีตังค์หน่อยก็ไปเที่ยวต่างจังหวัด ถ้าตังค์หนาเป็นฟ่อนก็ไปเที่ยวต่างประเทศเลย ..

8. ไปบ้านเพื่อน .. (ไปบ้านที่ของกินเยอะ ๆ บรรยากาศดี ๆ แล้วก็ไปถล่มเลย) อิ อิ

9. ถ้าเบื่อ ๆ แล้วไม่รู้จะทำอะไรก็ … แกล้งเพื่อนสิ แกล้งอะไรที่มันไม่รุนแรงนะ แกล้งอะไรที่น่ารัก ๆ น่ะ ถ้าแกล้งแล้วเพื่อนโกรธอันนี้ไม่รู้ด้วยล่ะ

10. ชวนเพื่อน ๆ หรือใครก็ได้ ไปดูคอนเสิร์ตที่ชอบ .. ไปเต้นให้มันส์เลย ..

11. ดูตลกคาเฟ่ .. ดูระเบิดเถอดเทิง ดูโทรทัศน์ ดู UBC

12. กินน้ำชา + โรตี ชวนเพื่อน ๆ ไปปาร์ตี้กัน (ไม่มีแอลกอฮอล์น๊ะจ๊ะ)

13. เล่นอินเตอร์เนต แชท กับ เพื่อน ๆ หรือใครก็ได้ ไประบายความเซ็งซะ ..

14. หาเวปไซต์ดี ๆ อ่าน (คงไม่มีใครทะลึ่งไปเปิดเวปโป๊น๊ะ)

15. เล่นเกมส์ .. ไม่ว่าจะเกมส์กด เกมเพล เกมคอม เกม… ฯลฯ (แต่อย่ามากจนเกินควรนะ)

16. ชวนที่บ้านขับรถเล่น .. กินลม ชมเมือง

17. ไป สปา .. (ถ้ามีตังค์หน่อยนะ)

18. ทำกับข้าว .. ใครชอบทำกับข้าว ทำอาหาร ทำขนม ก็ลงมือเลยน๊ะจ๊ะ

19. เขียนไดอารี่ .. เขียนโน่นขีดนี่ วาดภาพ ฟังเพลง ร้องเพลง เล่นดนตรี .. สร้างบ้าน (บ้านเลโก้น๊ะจ๊ะ)

20. ทำสวน .. (ช่วยคุณพ่อคุณแม่ นะเด็กดี)

21. ทำงานบ้านกวาดบ้านถูบ้าน .. จัดทุกสิ่งทุกอย่างที่ขวางหน้า (เด็กดีภาค 2)

22. คุยโทรศัพท์กับคนที่คุณคิดว่าจะทำให้คุณหายเบื่อได้

23. ฝึกนั่งสมาธิ สงบจิตสงบใจ .. คิดว่าเรื่องบนโลกใบนี้มันเป็นเรื่องธรรมดา

24. นอนหลับ .. นอนซะ นอน .. นอน .. เผื่อตื่นมาแล้วจะหายเบื่อนะจ๊ะ