การจัดบริหารทางจิตวิทยาและการแนะแนว: แบบประเมิน

ข้อมูลพื้นฐาน

คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมายขีดถูก ลงใน r หรือเติมข้อความ
ลงในช่องว่างตรงตามความเป็นจริง

1. ชื่อ

rนาย rนางสาว .................................
อายุ...............ปี

2. วันเกิด ......................................................

3. ที่อยู่ปัจจุบัน ................ หมู่ ........ ตรอก/ซอย...........
ถนน.......... อำเภอ .............. จังหวัด .....................

4 เบอร์โทรศัทพ์ที่ติตต่อได้ ..........................

5. สถานภาพ

r โสด r สมรส r หย่าร้าง/ แยกกัน

ชื่อคู่สมรส............................ อายุ ...........

6. อาชีพ

rรับราชการ rพนักงานบริษัทเอกชน
rพนักงานรัฐวิสาหกิจrประกอบธุรกิจส่วนตัว
rอื่นๆ (โปรดระบุ ………………………)

7. รายได้เฉลี่ยต่อเดือน

rต่ำกว่า 10,000 บาท r10,000 - 25,000 บาท
r25,000 - 30,000 บาท r35,000 - 40,000 บาท
r45,000 - 50,000 บาท rมากกว่า 50,000 บาท

ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ

8. กรุ๊ปปเลือด

r A r B r O r AB

9. ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่

r ไม่มี

r มีโรคประจำตัว โปรดระบุ…………………

10. ใน1ปี ท่านไปตรวจสุขภาพกี่ครั้ง

r ปีละ1-2ครั้ง r ไม่เคยไปตรวจเลย
r อื่น ๆ ……………………

ข้อมูลทั่วไป

11. ชอบเด็กผู้หญิง/ผู้ชายมากกว่ากัน

r ผู้หญิง เพราะ..................................

r ผู้ชาย เพราะ....................................
12. กิจกรรมยามว่าง (ตอบได้มากกว่า1ข้อ)

r ดูหนัง/ฟังเพลง r ไปช้อปปิ้ง r อ่านหนังสือ

r ออกกำลังกาย r ปลูกต้นไม้ r อื่นๆ(โปรดระบุ.............)

13. จำนวนน้องบุตรที่ อยากมี

r 1 - 2 คน r 3-4 คน r อื่น ๆ ...........

14. คุณมีวิธีการดูแลสุขภาพระหว่างการตั้งครรถ์ของคุณอย่างไร

.....................................................................

......................................................................

.....................................................................

15. "ครอบครัว" สำหรับ คุณ เปรียบเสมือน

.....................................................................

....................................................................

การจัดบริหารทางจิตวิทยาและการแนะแนว