แบบประเมิน

ข้อมูลพื้นฐาน

คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมายขีดถูก  ลงใน r หรือเติมข้อความ
ลงในช่องว่างตรงตามความเป็นจริง

1.  ชื่อ

     rนาย rนางสาว ................................. 
      อายุ...............ปี        

2. วันเกิด ......................................................

3. ที่อยู่ปัจจุบัน ................ หมู่ ........ ตรอก/ซอย...........
ถนน.......... อำเภอ .............. จังหวัด .....................

4 เบอร์โทรศัทพ์ที่ติตต่อได้ ..........................

5. สถานภาพ

     r  โสด  r  สมรส  r  หย่าร้าง/ แยกกัน    

ชื่อคู่สมรส............................ อายุ ...........

6. อาชีพ

 rรับราชการ  rพนักงานบริษัทเอกชน           
 rพนักงานรัฐวิสาหกิจrประกอบธุรกิจส่วนตัว         
rอื่นๆ (โปรดระบุ ………………………)

7.  รายได้เฉลี่ยต่อเดือน

rต่ำกว่า 10,000 บาท  r10,000 - 25,000 บาท          
r25,000 - 30,000 บาท r35,000  - 40,000 บาท 
r45,000 - 50,000 บาท rมากกว่า 50,000 บาท

ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ

8. กรุ๊ปปเลือด

     r  A    r  B  r  O r  AB

9.  ท่านมีโรคประจำตัวหรือไม่

     r  ไม่มี

     r  มีโรคประจำตัว โปรดระบุ…………………

10.  ใน1ปี ท่านไปตรวจสุขภาพกี่ครั้ง

 r ปีละ1-2ครั้ง    r  ไม่เคยไปตรวจเลย             
r  อื่น ๆ ……………………   

ข้อมูลทั่วไป   

11.  ชอบเด็กผู้หญิง/ผู้ชายมากกว่ากัน

 r ผู้หญิง เพราะ..................................       

 r ผู้ชาย เพราะ....................................
12. กิจกรรมยามว่าง (ตอบได้มากกว่า1ข้อ)

  r ดูหนัง/ฟังเพลง r ไปช้อปปิ้ง  r  อ่านหนังสือ  

  r ออกกำลังกาย  r  ปลูกต้นไม้ r อื่นๆ(โปรดระบุ.............)

13. จำนวนน้องบุตรที่ อยากมี

  r  1 - 2 คน r  3-4 คน r  อื่น ๆ ...........

 14. คุณมีวิธีการดูแลสุขภาพระหว่างการตั้งครรถ์ของคุณอย่างไร   

.....................................................................

......................................................................

.....................................................................

 15. "ครอบครัว"  สำหรับ คุณ เปรียบเสมือน

.....................................................................

.....................................................................

....................................................................